KVKK Başvuru formu
1. GENEL
AÇIKLAMALAR
6698
Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) İlgili Kişi olarak
tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “Veri Sahibi” olarak
anılacaktır), Kanun’un 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine
ilişkin belirli haklar tanınmıştır.
Kanun’un
13’üncü maddesinin 1’inci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Diyarbakır
Çevre ve Kalkınma Derneği | ÇEVKA’ne (Derneğimize) bu haklara ilişkin
olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması
Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi
gerekmektedir. Bu çerçevede “yazılı” olarak Derneğimize yapılacak başvuruların,
işbu form kullanılarak iadeli taahhütlü mektupla iletilmesi gerekmektedir.
Aşağıda,
yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı
başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.
|
Başvuru Yöntemi |
Başvurunun Yapılacağı
Adres |
Başvuru Gönderiminde
Belirtilecek Bilgi |
Başvuruya Eklenecek
Diğer Bilgiler |
|
İadeli
Taahhütlü Mektup (Başvuru sahibinin bizzat kimliğini tevsik edici belge
ile başvurması) |
FİRMA
ADRESİ
Uçarlı
Mahallesi No:6 Lice/DİYARBAKIR |
Zarfın
üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi”
Yazılacaktır. |
İşbu
başvuru formumun 2’inci bölümünde ve her bir talep için ise işbu başvuru
formunun 4’üncü bölümünde belirtilmektedir. |
|
E-posta
yoluyla (Derneğ’e daha önce bildirilen ve Derneğ’in
sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresini kullanmak suretiyle) |
FİRMA
MAİL ADRESİ
|
E-posta'nın
konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi”
yazılacaktır. |
İşbu
başvuru formumun 2’inci bölümünde ve her bir talep için ise işbu başvuru
formunun 4’üncü bölümünde belirtilmektedir.
|
Yukarıda
belirtilen kanallar Kanun’un 13’üncü maddesinin 1’inci fıkrası gereğince
“yazılı” başvuru kanallarıdır. Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler
duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı
Derneğimizce duyurulacaktır.
Tarafımıza
iletilmiş olan başvurularınız Kanunun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası
gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten
itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” yanıtlandırılacaktır.
Yanıtlarımız işbu başvuru formundaki seçiminize göre ilgili Kanun’un 13’üncü
maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza
ulaştırılacaktır.
Bu
formun ve talebinizin niteliğine göre sizlerden istenen bilgi ve belgelerin
eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi
ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda Derneğimiz tarafından
talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde
yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Derneğimizin işbu başvuru formunda
talep ettiği bilgi ve belgelerin eksik olması durumunda tarafınızla iletişime
geçilerek bu bilgi ve belgelerin en kısa sürede Derneğimize sağlanması talep
edilecektir. Bu bilgi ve belgelerin Derneğimize gereği gibi sağlanana kadar
başvuru değerlendirme süresi olan 30 gün duracaktır. Bu durumda Derneğimizin
kanuni hakları saklıdır. Bu nedenle ilgili formun talebinizin niteliğine göre
eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi
gerekmektedir.
2. BAŞVURU
SAHİBİNİN TANINMASINA VE KENDİSİYLE BAŞVURUSUYLA İLGİLİ İLETİŞİM KURULMASINA
İLİŞKİN BİLGİLER
Yapmış
olduğunuz başvurunuzla ilgili “Başvuru Sahibi”ni tanımlayabilmemiz ve
talebinizin niteliğine göre Derneğimiz içerisinde gerekli araştırmaları
yapabilmemiz için aşağıdaki bilgilerin sağlanması gerekmektedir.
Bununla
birlikte aşağıda belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla
ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında
bilgilendirmek, başvurunuz sonuçlarının güvenli bir şekilde veri sahibine
iletmek amacıyla da talep edilmektedir.
Adı-Soyadı :
|
|
|
|
T.C. Kimlik
Numarası :
Derneğimizle Olan İlişkiniz :
Adres :
|
|
|
|
Derneğimizle Olan İlişkiniz Sona Erdi Mi? :
Evet Hayır
3. BAŞVURU
SAHİBİNİN TALEPLERİ (Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11)
Aşağıda
Kanun’un 11inci maddesi gereğince veri sorumlusu olan Dernekimizden talep
edebileceğiniz haklar belirtilmektedir. Seçtiğiniz haklara göre Derneğimiz
içerisinde değerlendirme yapılarak Kanun’un 13’üncü maddesinin 3’üncü fıkrası
uyarınca cevaplar tarafınıza iletilecektir.
|
Talep No |
Talep Konusu |
Kanuni Dayanak |
Seçiminiz (İlgili
bölümü işaretleyiniz) |
||||||
|
1 |
Derneğinizin
hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum |
Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (a) |
|
||||||
|
2 |
Eğer
Derneğiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri
hakkında bilgi talep ediyorum |
Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (b) |
|
||||||
|
3 |
Eğer
Derneğiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve
işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum |
Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (c) |
|
||||||
|
4 |
Eğer
kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa,
bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum |
Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (ç) |
|
||||||
|
5 |
Kişisel
verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların
düzeltilmesini istiyorum |
Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (d) |
|
||||||
|
6 |
Kişisel
verilerimin Kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş
olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını
düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;
|
Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (e) |
|
||||||
|
7 |
Eksik
ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No 5) aktarıldığı
üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum |
Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f) |
|
||||||
|
8
|
Kişisel
verilerimin Kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş
olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını
düşünüyorum (Talep No 6) ve bu çerçevede kişisel verilerimin aktarıldığı
üçüncü kişiler nezdinde de;
|
Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f) |
|
||||||
|
9
|
Derneğiniz
tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler
vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir
sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. |
Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (g) |
|
||||||
|
10
|
Kişisel
verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın
tazminini talep ediyorum. |
Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (h) |
|
4. TALEBİNİZİN
KONUSUNA GÖRE İSTENEN DİĞER BİLGİLER VE BELGELER
Kanun’un
11’inci maddesinin 1’inci fıkrası uyarınca yukarıda belirtilen haklarınızın
icrası ve bu çerçevede Derneğimiz tarafından Kanunun 13’üncü maddesi mucibinde
değerlendirme yapılabilmesi için, talebinizin konusuna göre aşağıda belirtilen
bilgi ve belgeleri de bizlere sağlamanız gerekmektedir.
|
Talep
No |
Talep Konusu |
İşbu
Formun İkinci Bölümünde Belirtilenler Dışında Sağlanması Talep Edilen Ek
Bilgi |
İşbu Formun İkinci
Bölümünde Belirtilenler Dışında Sağlanması Talep Edilen Ek Belge |
||||||
|
1 |
Derneğinizin
hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum |
Yok |
Yok |
||||||
|
2 |
Eğer
Derneğiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri
hakkında bilgi talep ediyorum |
Yok |
Yok |
||||||
|
3 |
Eğer
Derneğiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve
işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum |
Yok |
Yok |
||||||
|
4 |
Eğer
kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa
bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum |
Yok |
Yok |
||||||
|
5 |
Kişisel
verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların
düzeltilmesini istiyorum |
Eksik
veya yanlış olduğunu düşündüğünüz, düzeltilmesini istediğiniz kişisel
veriniz:
|
Eksik
ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizin doğru ve tamamlayıcı
bilgilerini gösteren belgeler (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh vb.)
|
||||||
|
6 |
Kişisel
verilerimin Kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş
olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını
düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;
|
İlgili
sebebi ve neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü belirtiniz:
|
Seçim
yaptığınız ilgili hususu tevsik edici belgeler. |
||||||
|
7 |
Eksik
ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No 5) aktarıldığı
üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini işitiyorum |
Eksik
veya yanlış olduğunu düşündüğünüz kişisel veriniz |
Eksik
ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizin doğru ve tamamlayıcı
bilgilerini gösteren belgeler (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh gibi) |
||||||
|
8
|
Kişisel
verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş
olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını
düşünüyorum (Talep No 6) ve bu çerçevede kişisel verilerimin aktarıldığı
üçüncü kişiler nezdinde de;
|
İlgili
sebebi ve neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü belirtiniz:
|
Seçim
yaptığınız ilgili hususu tevsik edici belgeler. |
||||||
|
9
|
Dernekiniz
tarafından işlenen kişisel verilerim münhasıran otomatik sistemler
vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir
sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. |
Hangi
talebiniz veya işlemle ilgili böyle bir husus olduğunu düşündüğünüzü
belirtin.
|
Yandaki
kolonda işaretlediğiniz münhasır otomatik sistemler vasıtasıyla işlemeye konu
olan hususla ilgili yapmış olduğunuz talepleri gösteren belgeler.
|
||||||
|
10
|
Kişisel
verilerimin Kanun’a aykırı
işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum. |
Kanun’a aykırılığa
konu olan hususu belirtiniz.
|
Yandaki
kolonda belirtmiş olduğunuz mahkeme kararı veya Kurul kararının örneklerini;
bunların sizlerle olan ilişkisi ve uğradığınız zararın tutarını gösteren her
türlü belgeyi başvurunuza eklemeniz gerekmektedir. |
5. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI (Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu Madde 13 (1)- (3))
Talep
hakkındaki açıklamalarınız:
İşbu
başvuru formunda belirttiğim bilgi, belge ve talepler doğrultusunda veri
sorumlusuna yapmış olduğum başvurumun Kanun ve Başvuru Tebliği hükümleri
uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini talep ederim. Bu
kapsamda, işbu başvuru ile tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin
doğru ve güncel olduğunu, Derneğinizin başvurumu sonuçlandırabilmek amacıyla
kişisel verilerimi işleyebileceğini, ilave bilgi ve/veya belge talep
edilebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri
Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda
aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.
Başvuruda
Bulunan İlgili Kişi (Kişisel Veri Sahibi)
Adı-Soyadı
:
Başvuru Tarihi :
İmza :
[1] Dernek ile ticari
veya kurumsal bir ilişki içerisinde olan tüzel kişilerin gerçek kişi
çalışanları, ortakları ve yetkilileri.